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入校仮申し込み

以下のフォームより、必要事項を入力のうえ送信してください。
送信していただくと仮申し込み完了です。
本申し込みついては、当校からの内容確認電話をお待ちください。
その他、TEL、フリーダイアル、E-mail で申し込みいただいても結構です。

迷惑対策をされている場合、「gifu-ankyo.or.jp」からのメールが受信できるように、ドメイン受信拒否設定の解除をお願いたします。

フリガナ 必須
お名前 必須
生年月日 必須
年
月
日
歳
性別 必須
郵便番号 必須
―
自動入力　※半角入力
都道府県 必須
市区町村～番地 必須
建物名～号室
電話番号 必須 本校よりお電話で連絡可能な電話番号をお願いします。
例）0577-00-0000　市外局番から記入してください。
警察への申請用にもなりますので正確なご記入をお願いします 。
携帯電話番号 できる限りご記入ください。
E-mail 必須 携帯電話のメールアドレス可
※迷惑メール防止のためメールの受信設定をしている場合は､あらかじめ設定を解除､あるいは下記のドメイン指定設定を行ってください｡ 「gifu-ankyo.or.jp 」
取得したい免許 必須
普通MT 普通AT 準中型
普通二輪MT 普通二輪AT 大型二輪MT
小型二輪MT 普通二輪・大型二輪セット
大型特殊 AT限定解除　 準中型限定解除
オプション 必須
安心コース5
安心コース10
なし

※普通車の免許を取得される場合に限ります。　
希望時間　必須
昼間コース　
夜間コース
現有免許 必須
なし 普通MT 普通AT
大型 準中型 中型
大特 大型二輪MT 普通二輪MT
普通二輪AT 原付 小特
小型限定二輪 準中型(5ｔMT) 準中型(5ｔAT)
中型(8ｔMT) 中型(8ｔAT)  
入校希望日
必須
年
月
日頃
＜注意＞
※入校日は、当校からの電話で決定いたします。
　当校からの内容確認電話をお待ちください。
※入校日は毎週水・土ですが、休校日には実施いたしません。 休校日
入校日当日の朝
当校路線バスご利用　必須
希望する　　
希望しない
お支払方法　必須
お振り込み（入校日の3日前まで）　　
クレジットカード
さるぼぼコイン
当校で現金支払い
ローン
お問い合わせ ご意見・ご質問がありましたらどうぞ
※100文字以内でご記入下さい。